استفاده از دفترچه تامین اجتماعی بخش زیادی از هزینه فیزیوتراپی را کاهش می دهد و بیمار تنها مبلغی را به عنوان سهم خود پرداخت می کند. میزان این پرداخت بر اساس تعرفه سال ۱۴۰۴ مشخص شده و معمولاً بخشی از هزینه بر عهده بیمه است. در ادامه این مطلب، نحوه محاسبه هزینه، تفاوت میان مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد و نقش بیمه تکمیلی را به صورت کامل توضیح می دهیم تا با آگاهی کافی درمان خود را شروع کنید.
هزینه فیزیوتراپی با دفترچه تامین اجتماعی چگونه محاسبه می شود؟
مبنای محاسبه هزینه، تعرفه مصوب سال ۱۴۰۴ است که برای هر خدمت مقدار مشخصی دارد.
١. سهم بیمار و سهم بیمه
سهم بیمار و سهم بیمه نقش تعیین کننده ای در پرداخت هزینه نهایی دارد:
- در مراکز طرف قرارداد، بیمه ۳۰ درصد و بیمار ۷۰ درصد هزینه را پرداخت می کنند.
- در مراکز غیر طرف قرارداد با بیمه، بیمار ۱۰۰ درصد هزینه را پرداخت می کند. (بعدا بخشی از آن پس داده می شود)
- در مراکز ملکی دولتی تامین اجتماعی، بیمه ۱۰۰ درصد هزینه را پوشش می دهد.
٢. تفاوت هزینه در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد
پرداخت هزینه در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد با هم تفاوت هایی دارد:
- در مراکز طرف قرارداد، بیمار فقط سهم خود را پرداخت می کند و نیاز به پرداخت هزینه کامل نیست.
- در کلینیک های غیر طرف قرارداد، بیمار تمام مبلغ را در ابتدا پرداخت می کند و در صورت داشتن مدارک کامل، می تواند بخشی از هزینه را از طریق سامانه غیرحضوری تامین اجتماعی دریافت کند.
شرایط لازم برای استفاده از بیمه تامین اجتماعی در فیزیوتراپی
برای استفاده از پوشش بیمه تامین اجتماعی در فیزیوتراپی، بیمار باید چند شرط مشخص را رعایت کند تا هزینه ها طبق تعرفه بیمه محاسبه شوند.
۱- داشتن نسخه پزشک
اولین قدم داشتن نسخه پزشک است. این نسخه باید توسط پزشک متخصص یا پزشکانی که اجازه تجویز فیزیوتراپی دارند نوشته شود.
۲ـ اعتبار نسخه و زمان مجاز استفاده
نسخه فیزیوتراپی مدت زمان مشخصی اعتبار دارد و بیمار باید در همین بازه برای شروع درمان اقدام کند. نسخه ها معمولاً دو ماه از تاریخ ثبت اعتبار دارند و پس از این مدت، سیستم بیمه امکان پذیرش را ندارد و باید دوباره تمدید شوند.
مراحل استفاده از بیمه تامین اجتماعی برای فیزیوتراپی
برای اینکه بیمار بتواند درمان خود را با بیمه تامین اجتماعی شروع کند، لازم است چند مرحله مشخص را طی کند. این مراحل شامل موارد هستند:
- نسخه پزشک - تعیین خدمات و تعداد جلسات.
- ثبت نسخه - انتخاب و پذیرش در کلینیک مناسب.
- شروع درمان - آغاز جلسات تحت پوشش بیمه.
خدمات فیزیوتراپی تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی بخش قابل توجهی از خدمات پایه فیزیوتراپی را پوشش می دهد. این خدمات شامل روش هایی است که در بیشتر نسخه ها تجویز می شوند و برای کاهش درد، افزایش حرکت و تقویت عضلات به کار می روند.
۱. الکتروتراپی و دستگاه ها
این خدمات در بیشتر کلینیک های طرف قرارداد تحت پوشش بیمه قرار می گیرد و بیمار فقط سهم خود را پرداخت می کند. خدماتی که در این گروه قرار می گیرند به صورت زیر هستند:
- استفاده از دستگاه های تحریک الکتریکی
- اولتراسوند برای کاهش التهاب
- مادون قرمز برای گرمکردن بافت
- جریان فارادیک برای بهبود عملکرد عضلات
۲. تمرین درمانی و حرکات اصلاحی
مواردی که در این گروه قرار دارند شامل موارد زیر هستند:
- تمرین های هدفمند برای تقویت عضلات
- حرکات اصلاحی برای بهبود الگوی حرکتی
- کشش های ملایم برای افزایش دامنه حرکت
- تمرین های تخصصی برای برگشت عملکرد طبیعی مفاصل
۳. روش های جانبی
این روش ها با توجه به نوع آسیب انتخاب می شوند و معمولا تعرفه جداگانه دارند. بیمه تامین اجتماعی فقط بخشی از آن ها را پوشش می دهد و برای بعضی خدمات محدودیت اعمال میشود.
روش های جانبی شامل موارد زیر هستند:
- گرمادرمانی با هات پک
- استفاده از لیزر کمتوان
- ماساژ و تکنیک های دستی پایه
- تمرین های سبک برای بهبود هماهنگی عضلات
تعرفه فیزیوتراپی با بیمه تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۴
تعرفه فیزیوتراپی در سال ۱۴۰۴ بر اساس مصوبه رسمی وزارت بهداشت اعلام شده است که مبنای محاسبه هزینه در کلینیک های طرف قرارداد بیمه تأمین اجتماعی است.
۱ـ هزینه ارزیابی اولیه
در جلسه اول، ارزیابی اولیه به صورت جداگانه محاسبه می شود. تعرفه رسمی ارزیابی اولیه در سال جاری ۵۳۹,۰۰۰ ریال است.
هزینه فیزیوتراپی برای یک ناحیه و چند ناحیه
هزینه هر جلسه بر اساس تعداد نواحی درمانی مشخص می شود. تعرفه های رسمی سال ۱۴۰۴ به شکل زیر هستند:
- هزینه یک ناحیه (آزاد) - ۳,۴۰۸,۰۰۰ ریال
- هزینه یک ناحیه با بیمه تامین اجتماعی - ۲,۸۱۰,۹۰۰ ریال
- هزینه دو ناحیه (آزاد) - ۵,۸۱۵,۰۰۰ ریال
- هزینه دو ناحیه با بیمه تامین اجتماعی - ۴,۶۲۰,۸۰۰ ریال
هزینه خدمات تخصصی (لیزر، درمان دستی، تمریندرمانی)
برخی خدمات جانبی تعرفه جداگانه دارند و مبلغ آن ها به جلسه اضافه می شود. این خدمات در سال ۱۴۰۴ تعرفه های زیر را دارند:
- لیزر کم توان - ۲,۰۵۱,۰۰۰ ریال
- لیزر پرتوان - ۶,۷۴۰,۰۰۰ ریال
- درمان دستی / ماساژ - ۱,۰۰۱,۰۰۰ ریال
- شاک ویو - ۸,۰۴۰,۰۰۰ ریال
- دیاترمی - ۱,۵۳۱,۰۰۰ ریال
- تمرین درمانی پایه - در تعرفه جلسه اصلی محاسبه شده و عدد جداگانه ندارد.
مثال محاسبه هزینه یک دوره درمان
در جدول زیر یک مثال واقعی بر اساس تعرفه ۱۴۰۴ آورده شده است. فرض کنیم بیمار نیاز به ارزیابی اولیه و درمان یک ناحیه دارد:
|
خدمت |
تعرفه رسمی (ریال) |
|---|---|
|
ارزیابی اولیه |
۵۳۹,۰۰۰ |
|
فیزیوتراپی یک ناحیه |
۳,۴۰۸,۰۰۰ |
|
جمع کل قبل از اعمال بیمه |
۳,۹۴۷,۰۰۰ ریال |
پس از محاسبه بیمه تامین اجتماعی، مبلغ نهایی پرداختی بیمار برای یک ناحیه به حدود ۲,۸۱۰,۹۰۰ ریال کاهش پیدا می کند.
تفاوت هزینه فیزیوتراپی در مراکز دولتی و خصوصی
هزینه فیزیوتراپی بر اساس نوع مرکز درمانی متفاوت است و هر بیمار با توجه به شرایط خود می تواند یک مرکز مناسب انتخاب کند.
۱ـ هزینه فیزیوتراپی در بیمارستانهای دولتی
در بیمارستان های دولتی، بخش زیادی از هزینه ها بر اساس تعرفه دولتی محاسبه می شود و بیمه تامین اجتماعی سهم بیشتری از هزینه را کم می کند.
هزینه فیزیوتراپی در مراکز خصوصی
کلینیک های خصوصی با استفاده از تجهیزات جدیدتر و دسترسی آسان تر، هزینه ها را بر اساس تعرفه بخش خصوصی ثبت می کنند. بیمه تامین اجتماعی بخشی از هزینه های پایه را کم می کند؛ اما خدمات تخصصی مثل لیزر پرتوان یا شاک ویو معمولاً به طور کامل آزاد محاسبه می شوند.
شرایط فیزیوتراپی رایگان در مراکز ملکی تامین اجتماعی
در مراکز ملکی تامین اجتماعی، خدمات فیزیوتراپی برای بیمه شدگان بهصورت کامل و بدون پرداخت هزینه انجام می شود. این مراکز تحت مالکیت مستقیم سازمان تامین اجتماعی هستند و تمام هزینه های خدمات توسط سازمان تسویه می شود.
فیزیوتراپی در منزل با بیمه تامین اجتماعی
فیزیوتراپی در منزل برای بیمارانی مناسب است که امکان مراجعه حضوری ندارند و هزینه آن در سال ۱۴۰۴ حدود ۱,۴۱۹,۶۵۰ ریال برای هر ناحیه تعیین شده است؛ اما استفاده از بیمه برای این خدمت شرایط خاص زیر را دارد.
- بیمار باید محدودیت حرکتی یا شرایط پزشکی داشته باشد که مراجعه حضوری را دشوار کند.
- نسخه پزشک باید صراحتاً شامل فیزیوتراپی در منزل باشد.
- کلینیکی که خدمات را ارائه می دهد باید امکان ثبت نسخه در منزل را داشته باشد.
- فاکتور رسمی و شرح کامل خدمات برای ثبت در سامانه بیمه لازم است.
مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه در مراکز غیر طرف قرارداد
مدارک و کارهای مورد نیاز در این شرایط به صورت زیر هستند:
- نسخه پزشک و کد رهگیری الکترونیک برای ثبت نوع خدمات و تعداد جلسات
- فاکتور رسمی با مهر کلینیک و شرح کامل خدمات انجام شده
- مدارک هویتی برای بارگذاری در سامانه تامین اجتماعی و ثبت درخواست بازپرداخت
نقش بیمه تکمیلی در کاهش هزینههای فیزیوتراپی
بیمه تکمیلی می تواند مبلغ نهایی پرداختی بیمار را به شکل چشمگیر کاهش دهد و حتی در برخی موارد کل هزینه دوره درمان را پوشش دهد. میزان این کاهش به نوع بیمه و شرایط قرارداد بستگی دارد.
١. پوشش کامل یا جزئی هزینه ها
برخی بیمه های تکمیلی بخش زیادی از هزینه فیزیوتراپی را جبران میکنند و در بعضی طرح ها حتی امکان پوشش کامل جلسات وجود دارد.
- پوشش خدمات تخصصی مانند لیزر، شاکویو یا درمان دستی در برخی بیمه های تکمیلی محدود است و ممکن است بخشی از این هزینه ها آزاد محاسبه شود.
٢. تعداد جلسات تحت پوشش
بیشتر بیمه های تکمیلی تعداد مشخصی جلسه را در سال پوشش می دهند و ادامه درمان نیاز به تأیید پزشک یا ارائه مدارک تکمیلی دارد. این تعداد معمولاً بین ۱۰ تا ۲۰ جلسه متغیر است و بسته به نوع قرارداد بیمه ممکن است کمتر یا بیشتر باشد.
کلام آخر
هزینه فیزیوتراپی با دفترچه تامین اجتماعی بر اساس تعرفه های مصوب سال ۱۴۰۴ محاسبه می شود و بخش زیادی از مبلغ هر جلسه توسط بیمه پوشش داده می شود. بیمار با داشتن نسخه معتبر پزشک، می تواند از خدمات فیزیوتراپی در مراکز طرف قرارداد با هزینه ای کمتر و قابل پیش بینی استفاده کند. در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد نیز امکان دریافت بازپرداخت از بیمه وجود دارد، به شرطی که مدارک کامل ارائه شود.
سوالات متداول
در این بخش چند سوال متداول در رابطه با هزینه فیزیوتراپی با بیمه تامین اجتماعی آورده شده است.
۱. آیا برای استفاده از بیمه تامین اجتماعی، حضور بیمار در همان شهر محل بیمه ضروری است؟
خیر، بیمار می تواند در هر شهری از خدمات فیزیوتراپی استفاده کند، فقط باید نسخه معتبر و مدارک لازم را ارائه دهد.
۲. آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه خدمات تخصصی مثل شاک ویو یا لیزر پرتوان را کامل پوشش می دهد؟
معمولاً این خدمات به صورت کامل تحت پوشش نیستند و ممکن است بخشی از هزینه آن ها آزاد محاسبه شود.
۳. آیا بعد از پایان نسخه پزشک، امکان تمدید جلسات فیزیوتراپی وجود دارد؟
بله اما بیمار باید مجدداً به پزشک معالج مراجعه کند تا نسخه جدید بر اساس نیاز درمان صادر شود.
٤. آیا برای بازپرداخت هزینهها از طریق سامانه بیمه، حضور در شعبه تامین اجتماعی لازم است؟
خیر، بیشتر مراحل از طریق سامانه غیرحضوری انجام می شود و فقط در صورت نقص مدارک یا نیاز به بررسی بیشتر، شعبه درخواست مراجعه حضوری می کند.
